Γράφει ο Δρ. Θεοδόσιος Μπίσδας, Διευθυντής της Γ΄ Αγγειοχειρουργικής Κλινικής Ιατρικού Κέντρου Αθηνών, Αναπλ. Καθηγητής Αγγειοχειρουργικής Πανεπιστημιακής Κλινικής Muenster Γερμανίας, Ιδρυτής και Διευθυντής της Athens Diabetic Foot Team (A–Team)
Ο διαβήτης αποτελεί στη σύγχρονη εποχή μια παγκόσμια πανδημία. Οι σύγχρονες στατιστικές είναι παραπάνω από ανησυχητικές: υπολογίζεται ότι το 2011 γύρω στους 366 εκατομμύρια ασθενείς παγκοσμίως έπασχαν από διαβήτη και αυτός ο αριθμός θα αυξηθεί στα 552 εκατομμύρια το 2030, που αντιστοιχεί στο 9.9% του ενήλικου πληθυσμού. Είναι σημαντικό να επισημανθεί ότι 1 στους 4 ασθενείς με διαβήτη θα εμφανίσει διαβητικό έλκος κατά τη διάρκεια της ζωής του. Εάν δεν αντιμετωπισθούν εγκαίρως, 50% των ελκών θα υποστούν επιμόλυνση και 20% αυτών θα υποστούν ακρωτηριασμό (το 8% ήδη μέσα στον πρώτο χρόνο από τη στιγμή της εμφάνισης). Για την ακρίβεια, το 70% με 80% όλων των μη τραυματικών ακρωτηριασμών διεξάγονται σε διαβητικούς. Υπολογίζεται ότι πάνω από ένα εκατομμύριο ακρωτηριασμοί πραγματοποιούνται σε διαβητικούς παγκοσμίως κάθε χρόνο, το οποίο αντιστοιχεί σε 1 ακρωτηριασμό ανά 2 0 δευτερόλεπτα σε κάποιο σημείο του πλανήτη.
Η Athens Diabetic Foot Team συνδυάζοντας την διεπιστημονική προσέγγιση του ασθενούς με διαβητικό πόδι και την τεχνογνωσία της αγγειοχειρουργικής ομάδας στην αποκατάσταση της κυκλοφορίας του ποδιού αλλάζει ριζικά την εικόνα του διαβητικού ποδιού στην Ελλάδα έχοντας μέχρι τώρα ελαχιστοποιήσει τους ακρωτηριασμούς. Για την ενημέρωση των ασθενών που έχουν διαβητικό πόδι δημοσιεύουμε σε αυτό το άρθρο τον απλοποιημένο αλγόριθμό μας για τη διάγνωση και τη θεραπεία του διαβητικού ποδιού και των διαβητικών ελκών.
Ο αλγόριθμος αυτός περιλαμβάνει συγκεκριμένα βήματα με στόχο τη σωστή διάγνωση, την έγκαιρη αντιμετώπιση του προβλήματος και το συχνό έλεγχο με σκοπό την αποφυγή επανεμφάνισης του διαβητικού έλκους.
Βήμα 1ο: Χρήση του WIfI score για τη σωστή ανάλυση του διαβητικού ποδιού
Ανάμεσα στους 435 εκατομμύρια ανθρώπους με διαβήτη παγκοσμίως, πάνω από 34% αυτών (148 εκατομμύρια) θα αναπτύξουν διαβητικό πόδι (γάγγραινα, έλκος, μαύρα δάκτυλα, οστεομυελίτιδα, φλεγμονή του δέρματος κτλ.) στη ζωή τους. Οι επιπλοκές των ποδιών σε διαβητικούς αποτελούν την κυριότερη αιτία νοσηλείας και τη σημαντικότερη πηγή αναπηρίας παγκοσμίως. Οποιαδήποτε πληγή, τραύμα ή έλκος σε ασθενή με διαβήτη αποτελεί σήμα κινδύνου για ακρωτηριασμό του ποδιού και πρέπει να λαμβάνεται πολύ σοβαρά υπόψη. Η ανάλυση του κινδύνου ακρωτηριασμού γίνεται μέσω του WIfI score. To σκορ αυτό περιλαμβάνει τρεις σημαντικές παραμέτρους: το είδος της πληγής (Wound), το βαθμό της ισχαιμίας (Ischemia) και τη βαρύτητα της φλεγμονής στο πόδι (foot Infection). Με τη χρήση αυτού του σκορ, οι ειδικοί της διεπιστημονικής ομάδας μπορούν να επικοινωνούν μεταξύ τους σε ότι αφορά την περιγραφή του περιστατικού αλλά και να ενημερώνουν τους ασθενείς για την πιθανότητα ακρωτηριασμού εάν δεν προχωρήσει στην κατάλληλη θεραπεία.
Βήμα 2ο: Κλινική εξέταση και παρουσία φλεγμονής
Οι ασθενείς με διαβήτη και έλκη στα πόδια πρέπει να υπόκεινται σε πλήρη δερματολογικό, νευρολογικό, μυοσκελετικό και αγγειακό έλεγχο. Η διάγνωση του διαβητικού ποδιού είναι αυστηρά κλινική! Παρουσία βακτηρίων ή άλλων μικροοργανισμών στο έλκος δεν είναι ένδειξη ενεργούς λοίμωξης καθώς το δέρμα μας και όλες οι πληγές είναι αποικισμένες με βακτήρια και μικροοργανισμούς. Η εξέταση πρέπει να αξιολογεί την παρουσία ερυθήματος (κοκκινίλα) στο δέρμα του ποδιού, το μέγεθος και βάθος του έλκους, την παρουσία εξιδρώματος (υγρών) και την πιθανή έκθεση (εμφάνιση) του οστού κάτω από το δέρμα. Η λοίμωξη μπορεί να αναγνωριστεί από το ερύθημα (κοκκινίλα), την υψηλή θερμοκρασία του δέρματος του ποδιού, τα υγρά που βγάζει το έλκος, την άσχημη μυρωδιά (δυσοσμία του έλκους), τη φλεγμονή και την παρουσία πύου. ΠΟΛΥ ΣΗΜΑΝΤΙΚΟ: Επειδή οι διαβητικοί ασθενείς έχουν νευροπάθεια και συνήθως δεν αντιλαμβάνονται τον πόνο ένος έλκους ή μιας πληγής, είναι πολύ πιθανό το μοναδικό σύμπτωμα σε ένα διαβητικό πόδι να είναι η λοίμωξη.
Βήμα 3ο: Βιοχημικές εξετάσεις
Οι ασθενείς με διαβητικά έλκη και γενικότερα με διαβητικό πόδι, πρέπει να υποβληθούν σε μια σειρά αιματολογικών και βιοχημικών εξετάσεων. Σε αυτές περιλαμβάνονται: γενική αίματος, γλυκόζη, γλυκοζυλιωμένη αιμοσφαιρίνη, CRP (C-αντιδρώσα πρωτεΐνη), ηλεκτρολύτες (κάλιο, νάτριο), κρεατινίνη και ουρία. Η βαρύτητα της λοίμωξης μπορεί να αξιολογηθεί μέσω του ειδικού σκορ SIRS, που ονομάζεται σκορ συστηματικής φλεγμονώδους απάντησης (Systemic Inflammatory Response Score, SIRS). Το σκορ αυτό περιλαμβάνει τις παρακάτω παραμέτρους:
- Πυρετός (θερμοκαρσία > 38°C) ή υποθερμία (θερμοκρασία < 36°C)
- Ταχυκαρδία > 90 παλμούς / λεπτό
- Ταχύπνοια > 20 αναπνοές / λεπτό ή PaCO2 < 32 mmHg
- Λευκοκυττάρωση (λευκά αιμοσφαίρια > 12.000 κύτταρα/μL) ή λευκοπενία (λευκά αιμοσφαίρια < 4000 κύτταρα/μL)
Βήμα 4ο: Καλλιέργεια έλκους, αντιβίωση
Οι ασθενείς με διαβητικό πόδι και εικόνα λοίμωξης πρέπει να υπόκεινται σε καλλιέργεια του έλκους ή της γάγγραινας πριν ή τουλάχιστον ταυτόχρονα με την έναρξη χορήγησης της αντιβίωσης. Το ιδανικό είναι να αποστέλλονται προς μικροβιολογική εξέταση καλλιέργειες αίματος, υγρών από το έλκος αλλά και ιστών από τη βάση του έλκους. Η αποστολή ιστών από την επιφάνεια μπορεί να αναδείξει μικροοργανισμούς που η παρουσία τους είναι φυσιολογική στην πανίδα του δέρματος με αποτέλεσμα η αντιβιοτική θεραπεία να στοχεύει σε λάθος βακτήριο. Η εύρεση του υπεύθυνου μικροοργανισμού οδηγεί τους μικροβιολόγους στη σύσταση ενός αντιβιογράμματος που βοηθάει τον λοιμωξιολόγο της ομάδας στη χορήγηση της κατάλληλης αντιβίωσης. Στην περίπτωση που δεν μπορεί να ανιχνευθεί κάποιο βακτήριο, τότε ο λοιμωξιολόγος χορηγεί την ονομαζόμενη εμπειρική θεραπεία με αντιβιοτικά που καλύπτουν ένα ευρύ φάσμα μικροοργανισμών. Ο χειρουργικός καθαρισμός συνήθως προηγείται από την προσπάθεια αποκατάστασης της κυκλοφορίας του αίματος, αν και η Athens Diabetic Foot Team προτιμάει την άμεση αποκατάσταση της αιμάτωσης και καθαρισμό του έλκους ή της γάγγραινας ώστε να αποφεύγει ο ασθενείς τις πολλαπλές νεκρώσεις και αναισθησίες.
Βήμα 5ο: Εξέταση για οστεομυελίτιδα
Η πιθανότητα λοίμωξης του οστού (οστεομυελίτιδα) είναι σημαντικά αυξημένη όταν ο ιατρός μπορεί να ακουμπήσει το οστό στη βάση του έλκους με ένα αμβλύ όργανο. Η ευαισθησία της απλούστατης αυτής εξέτασης είναι 66% και η θετική αξία πρόβλεψης 89% (δηλαδή, το οστό μπορεί να έρθει σε επαφή με το αμβλύ όργανο στο 66% των περιπτώσεων και στα έλκη που συμβαίνει το παραπάνω σε 89% από αυτά συνυπάρχει και οστεομυελίτιδα). Η απλή ακτινογραφία του άκρου πόδα είναι συχνά το πρώτο διαγνωστικό μέσο, αλλά οι χαρακτηριστικές αλλαγές της καταστροφής του οστού εμφανίζονται εφόσον το 30 έως 50% του οστού έχει καταστραφεί. Οι κατευθυντήριες οδηγίες από την Infectious Disease Society of America προτείνουν μαγνητική τομογραφία και οστικό δείγμα. Η μαγνητική τομογραφία μπορεί να αναδείξει το οίδημα του μυελού πριν την καταστροφή του κεντρικού τμήματος του οστού και αποτελεί βοηθητικό στοιχείο για τη διαφοροδιάγνωση της οστεομυελίτιδας από τη νευροπάθεια Charcot. Σε περίπτωση οστεομυελίτιδας, πρέπει να γίνει χειρουργικός καθαρισμός, αφαίρεση του οστού και χορήγηση αντιβίωσης για αρκετό διάστημα.