Γράφει ο Δρ. Θεοδόσιος Μπίσδας
Το διαβητικό πόδι αποτελεί μια σύγχρονη πανδημία με ιδιαίτερα ανησυχητικές τάσεις αύξησης της συχνότητάς του σε παγκόσμιο επίπεδο.
Οι σύγχρονες εκτιμήσεις των ειδικών περιγράφουν ότι το 2040 αναμένεται 1 στους 10 ενήλικες να πάσχει από διαβήτη, ενώ 1 στους 4 (25%) των διαβητικών θα αναπτύξουν διαβητικό έλκος κάποια στιγμή της ζωής τους. Παγκοσμίως, πραγματοποείται 1 ακρωτηριασμός κάθε 10 λεπτά. Από την άλλη πλευρά, η εμφάνιση διαβητικού ποδιού στα πλαίσια της λεγόμενης κρίσιμης ισχαιμίας του ποδιού συνδέεται με υψηλά ποσοστά θνητότητας.
Σύγχρονες στατιστικές αναλύσεις αναδεικνύουν ότι η θνητότητα ασθενών με κρίσιμη ισχαιμία των κάτω άκρων (συμπεριλαμβανομένου του διαβητικού ποδιού) είναι δεύτερη σε συχνότητα μετά από αυτή του καρκίνου του πνεύμονα και υψηλότερη από αυτή του καρκίνου του παχέος εντέρου.
Η σύγχρονη θεραπεία του διαβητικού ποδιού έγκειται σε συνδυασμό φαρμακευτικής θεραπείας του διαβήτη και των επιπλοκών του, στη αποφόρτιση του πέλματος και του δέρματος, στην πρόληψη ελκών από τη νευροπάθεια αλλά κυρίως στην όσο το δυνατόν γρηγορότερη επαναιμάτωση του ποδιού.
Σε ό,τι αφορά το τελευταίο, οι νέες ενδαγγειακές τεχνικές και η είσοδος της τεχνολογίας στην ελάχιστα επεμβατική αγγειοχειουργική άλλαξε ριζικά και ιδιαίτερα αποτελεσματικά την αντιμετώπιση της ισχαιμίας στους ασθενείς με διαβητικό πόδι.
Μια νέα ενδαγγειακή τεχνική: η ανάστροφη παρακέντηση
Μια από αυτές τις τεχνικές που εφαρμόστηκε πρώτα από την αγγειοχειουργική μας ομάδα στο Ιατρικό Κέντρο Αθηνών, είναι αυτή της ανάστροφης παρακέντησης των αρτηριών της κνήμης καθώς και των αγγείων κάτωθεν του αστραγάλου. Η τεχνική αυτή είναι ιδιαίτερα απαιτητική καθώς τα αγγεία αυτά έχουν διάμετρο μικρότερη των 3 χιλιοστών και η εύρεση τους είναι δυσχερής εξαιτίας της θέσης τους αρκετά βαθιά ανάμεσα στους μύες του κάτω άκρου. Η παρακέντησή τους πραγματοποιείται είτε με ακτινοσκοπική καθοδήγηση (κυρίως στα αγγεία άνωθεν του αστραγάλου) είτε με υπέρηχο (κυρίως στα αγγεία κάτωθεν του αστραγάλου).
Ποιο είναι το πρόβλημα στους διαβητικούς ασθενείς;
Στους διαβητικούς ασθενείς, το κύριο αγγειογραφικό εύρημα είναι αποφράξεις των μικρών αγγείων κάτω από το γόνατο. Οι αθηρωματικές αυτές πλάκες που αποφράζουν τα αγγεία των διαβητικών έχουν μια ιδιαίτερη σύσταση: έχουν πολύ ασβέστιο και σε κάποια σημεία μαλακό θρόμβο.
Για να μπορέσει να γίνει η διάνοιξη των αρτηριών, ο αγγειοχειρουργός χρησιμοποιεί ειδικά οδηγά σύρματα και καθετήρες που επιτρέπουν τη δημιουργία μιας σήραγγας μέσα στην πλάκα και στο θρόμβο. Εάν και τα σύγχρονα σύρματα έχουν τη δυνατότητα να περνούν από ιδιαίτερα σκληρές αποφράξεις, η δημιουργία μιας τέτοιας σήραγγας δεν είναι πάντα εφικτή. Οι πιο σημαντικοί λόγοι αποτυχίας μιας τέτοιας προσπάθειας είναι γιατί είτε είναι αδύνατη η προώθηση του σύρματος λόγω της σκληρής σύστασης της πλάκας, είτε γιατί η πορεία του σύρματος οδηγεί σε αδιέξοδο, δηλ. το σύρμα δεν βρίσκει ξανά το δρόμο προς τον ανοιχτό αυλό του αγγείου μετά το όριο της απόφραξης.
Το πρόβλημα αυτό εμφανίζεται σε ποσοστό μεγαλύτερο το 40% των ασθενών με τέτοιου είδους προβλήματα.
Η τεχνική της ανάστροφης παρακέντησης έρχεται να δώσει λύση στο πρόβλημα
Σημαντικές έρευνες σε ασθενείς με διαβητικό πόδι και αποφράξεις των αγγείων κάτω από το γόνατο έχουν δείξει ότι η σύσταση της αθηρωματικής πλάκας στο τέλος της είναι πιο μαλακή από ότι στην αρχή της. Εξαιτίας αυτού του γεγονότος, σε ασθενείς που δεν είναι εφικτή η προώθηση του σύρματος με φορά από το γόνατο προς τον αστράγαλο, είναι δυνατή η ανάστροφη προώθηση του σύρματος με φορά από τον αστράγαλο προς το γόνατο. Το σύρμα προωθείται με επιτυχία και ακολουθεί η διάνοιξη του αγγείου αρχικά με μπαλόνι αγγειοπλαστικής και εάν είναι απαραίτητο με τη χρήση ενδονάρθηκα (στεντ, stent). Από τη στιγμή που θα αποκατασταθεί η κυκλοφορία του αίματος στο κάτω άκρο κι έρθει οξυγόνο στα δάκτυλά του ποδιού ή στο έλκος ή στη γάγγραινα, ακολουθεί η περιποίηση του διαβητικού ποδιού, η αφαίρεση της γάγγραινας ή καθαρισμός του έλκους και η αποφυγή ακρωτηριασμο.
Μπορεί να εφαρμοστεί η τεχνική σε όλους τους ασθενείς;
Η μοναδική προϋπόθεση για να μπορεί να εφαρμοστεί η τεχνική είναι η παρουσία ανοιχτού αγγείου κάτω από την απόφραξη ώστε να μπορέσει να παρακεντηθεί. Γι’ αυτόν ακριβώς το λόγο, επιβάλλεται ο αγγειοχειρουργός να είναι άριστος γνώστης υπερήχων, ώστε να πραγματοποιήσει μια σωστή χαρτογράφηση των αρτηριών κάτω από τον αστράγαλο πριν την επέμβαση. Ταυτόχρονα θα πρέπει να υπάρχει ο κατάλληλος υλικοτεχνικός εξοπλισμός (σύρματα, καθετήρες κτλ) καθώς και υψηλής ευκρίνειας αγγειογράφος για την καλύτερη δυνατή απεικόνιση των μικρών αγγείων κάτω από το γόνατο.
Η εμπειρία μας σε αριθμούς
Κατά τη διάρκεια της τελευταίας χρονιάς, εφαρμόσαμε τη τεχνική της ανάστροφης παρακέντησης σε 32 ασθενείς με διαβητικό πόδι με 100% επιτυχία στη διάνοιξη της βλάβης. Δεν αντιμετωπίσαμε καμία επιπλοκή με τα σημεία παρακέντησης ή τα αγγεία. Η μεγαλύτερη βλάβη που αντιμετωπίστηκε ήταν σε διαβητικό ασθενή 63 ετών με πλήρη απόφραξη όλων των αγγείων του μηρού (>40 εκατοστά απόφραξη) και γάγγραινα του 4ου δακτύλου του αριστερού ποδιού.
Εξαιτίας προηγούμενης ακτινοβολίας στη βουβωνική περιοχή και ένα ανοιχτό τραύμα από προηγούμενο λεμφαδενικό καθαρισμό. Δεν παρακεντήθηκαν καθόλου οι μηριαίες αρτηρίες αλλά τα μπαλόνια αγγειοπλαστικής .και το stent τοποθετήθηκαν από την πρόσθια κνημιαία αρτηρία 10 εκατοστά κάτω από το γόνατο.
πηγη: diavitiko-podi.com